ויסות רגשי כתהליך חוצה אבחנות
הקשר בין קשיי ויסות לבין חרדה, דיכאון, טראומה והפרעת קשב בילדים ובמתבגרים, ומשמעותו לעבודה הטיפולית
ילד שנמנע מלהיכנס לכיתה בגלל פחד, ילדה ששוקעת במחשבות קשות על עצמה ומתבגר שמתפרץ בעקבות תסכול עשויים להגיע לטיפול מסיבות שונות. כדי להבין את הקושי של כל אחד מהם, צריך לבחון גם מה קורה כאשר מתעורר בו רגש: כיצד הוא מבין אותו, מה הוא עושה בתגובה אליו, ועד כמה הוא מצליח להמשיך בפעילות, להיעזר או להתאושש.
בשלושת המאמרים הקודמים עסקנו בתהליכים המרכיבים את הוויסות הרגשי, בהתפתחותם ובהבדלים בין ילדים. במאמר הזה נבחן את הקשר בין ויסות רגשי לבין קשיים נפשיים שונים. ננסה להבין מה משותף להם, במה הם נבדלים ומה המשמעות של הקשרים האלה להערכה ולטיפול.
מה פירוש "תהליך חוצה אבחנות"?
המונח "טרנסדיאגנוסטי", או "חוצה אבחנות", מתייחס לתהליך שרלוונטי למספר הפרעות נפשיות ואינו ייחודי לאבחנה אחת.
בהקשר של ויסות רגשי, הכוונה היא שקשיים בזיהוי רגשות, בהתמודדות עם עוצמתם או בשינוי דרך תגובה שאינה מועילה יכולים להופיע אצל ילדים עם קשיים שונים. המחקר בוחן אם תהליכים כאלה קשורים לתסמינים במספר תחומים, ואם הם עשויים לסייע בהבנת התפתחותם והמשכם.
חשוב להבחין בין שתי טענות: מציאת קושי משותף למספר אבחנות, והוכחה שהקושי הזה גורם להן או משמר אותן. הטענה השנייה דורשת ראיות נוספות. עצם הקשר בין קשיי ויסות לבין תסמינים אינו קובע מה קדם למה.
לכן, אין פירוש הדבר שחרדה היא פשוט קושי בוויסות, או שכל ילד עם הפרעת קשב מתקשה לווסת רגשות באותה דרך. לכל הפרעה יש מאפיינים נוספים, וגם ילדים עם אותה אבחנה עשויים להיות שונים מאוד באופן שבו הם מתמודדים עם רגשות.
מה מראה המחקר בילדים ובמתבגרים?
במטא-אנליזה רחבה של קומפאס ועמיתיו (2017), שכללה 212 מחקרים ו־80,850 משתתפים, נבחנו הקשרים בין התמודדות וויסות רגשי לבין תסמינים בשני תחומים רחבים:
תסמינים מופנמים הם קשיים המתבטאים בעיקר במצוקה פנימית, כגון חרדה, דיכאון והסתגרות. ילד עשוי לחוות מצוקה רבה גם כאשר התנהגותו אינה מפריעה לסביבה.
תסמינים מוחצנים מתבטאים בעיקר בהתנהגות המופנית כלפי הסביבה, כגון תוקפנות, הפרת כללים ובעיות התנהגות.
הסקירה מצאה שוויסות רגשי טוב יותר ודרכי התמודדות מסתגלות נקשרו לפחות תסמינים נפשיים. לעומת זאת, הימנעות, הכחשה ודיכוי רגשי נקשרו ליותר תסמינים. ברוב המחקרים נבדקו הוויסות והתסמינים באותה נקודת זמן. לכן, הממצאים מלמדים שהם קשורים זה לזה, אך אינם מבהירים אם קשיי הוויסות קדמו למצוקה או התפתחו בעקבותיה.
ממצא זה מדגיש כי הקשר בין ויסות רגשי לבין קשיים נפשיים נמצא הן בתסמינים מופנמים, כמו חרדה ודיכאון, והן בתסמינים מוחצנים, כמו תוקפנות ובעיות התנהגות. לכן, גם ילד שקט שאינו מתפרץ עשוי להזדקק לעזרה בהתמודדות עם רגשותיו.
בהמשך נבחן את המחקרים הנוגעים לכל אחד מהתחומים בנפרד, כדי להבין כיצד קשיי הוויסות מתבטאים בו ומהי משמעותם לטיפול.
חרדה: כיצד הילד מתמודד עם הרגש שמתעורר בו?
כדי להבין את הקשר בין חרדה לוויסות רגשי, צריך לבחון כיצד הילד מגיב לפחד: האם הוא מנסה לפתור את הקושי, נסוג מהמצב, מוותר או ממשיך לחשוב עליו שוב ושוב?
במחקר של איקאס ועמיתיה (2026) השתתפו 164 ילדים ומתבגרים בגילי 10 עד 15. החוקרים השוו בין שלוש קבוצות: חרדה חברתית, פוביה ספציפית וקבוצה ללא הפרעה נפשית. המשתתפים דיווחו באילו דרכים הם נוהגים להתמודד כאשר הם חרדים.
בהשוואה לקבוצה ללא הפרעה, המשתתפים עם חרדה חברתית דיווחו על יותר ויתור, נסיגה ומחשבות חוזרות, ועל פחות שימוש בדרכים כגון פתרון בעיות וקבלה. גם בקבוצת הפוביה הספציפית נמצאו יותר ויתור ומחשבות חוזרות, אך דפוס הקשיים לא היה זהה לזה של החרדה החברתית.
לא נמצא הבדל מובהק במספר דרכי הוויסות שבהן השתמשו הקבוצות. ההבדל היה בהרכב שלהן ובתדירות השימוש בהן. זהו מחקר המבוסס על דיווח עצמי בנקודת זמן אחת, ולכן אינו מראה מה גרם למה.
המשמעות למטפל
הממצא מכוון אותנו לברר באילו דרכים הילד משתמש כשהחרדה מתעוררת, ומה קורה בעקבותיהן. ילד עשוי להשתמש בכמה דרכי התמודדות, אך לחזור בעיקר לוויתור או לנסיגה.
בנוסף, תהליך חוצה אבחנות אינו בהכרח תהליך זהה בכל אבחנה. יש לבדוק את דפוס הוויסות של הילד המסוים, גם בתוך קבוצת הפרעות החרדה.
דיכאון: כאשר המחשבות על המצוקה חוזרות שוב ושוב
אחד התהליכים שנחקרו בהקשר של דיכאון הוא רומינציה: עיסוק חוזר במצוקה, בסיבות שלה ובהשלכותיה. למשל, חזרה שוב ושוב לשאלות כמו "למה אני תמיד נכשל?" או "למה אני מרגיש ככה?", בלי להתקדם להבנה חדשה או לפעולה.
הקשר לוויסות רגשי נמצא באופן שבו הילד מגיב לרגש לאחר שהתעורר. הוא עשוי להיראות שקט מבחוץ, ובו בזמן להישאר שקוע במחשבות על החוויה הקשה.
במטא-אנליזה של שפר ועמיתיה (2017), שכללה 35 מחקרים, נבחנו הקשרים בין דרכי ויסות לבין תסמיני דיכאון וחרדה בגיל ההתבגרות. הימנעות ורומינציה הראו את הקשרים החיוביים החזקים ביותר עם התסמינים: שימוש רב יותר בהן נקשר ליותר תסמינים.
מבין דרכי הוויסות שנבדקו, קבלה הייתה הדרך שנקשרה במידה החזקה ביותר לפחות תסמיני דיכאון וחרדה. קבלה מתייחסת לנכונות להכיר ברגש הלא נעים ולאפשר לעצמנו לחוות אותו, בלי לנסות מיד להעלים אותו או להילחם בעצם קיומו. למשל: "אני מרגיש עצוב עכשיו, ואני יכול לתת מקום לעצב". אין הכוונה להסכים עם מצב פוגע או לוותר על האפשרות לשנות אותו.
הדפוס היה דומה בדיכאון ובחרדה. זהו ביטוי לרעיון של תהליך חוצה אבחנות: אותה דרך תגובה לרגש יכולה להיות רלוונטית ליותר מסוג אחד של קושי. עם זאת, הממצאים מתארים קשרים ואינם מוכיחים ששינוי באסטרטגיה מסוימת לבדו יפחית דיכאון.
המשמעות למטפל
מבחינה קלינית, חשוב לברר כיצד הילד חושב על מה שקרה. האם השיחה עוזרת לו להבין את החוויה ולבחון אפשרויות, או שהוא חוזר לאותן שאלות ולאותן מסקנות קשות על עצמו?
זו הבחנה בין עיבוד של חוויה לבין מחשבה מעגלית. היא מאפשרת להתייחס גם לתהליך החשיבה שמלווה את העצב, לצד התוכן שהילד מביא.
הפרעת קשב: כשהתגובה הרגשית חזקה וקשה לווסת אותה
במטא-אנליזה של גרציאנו וגרסיה (2016), שכללה 77 מחקרים ו־32,044 ילדים ובני נוער, נמצא קשר משמעותי בין הפרעת קשב לבין קשיים בכמה תחומים של התפקוד הרגשי. הקשיים הבולטים ביותר היו בתגובתיות ובתנודתיות הרגשית, וכן בוויסות הרגש.
תגובתיות רגשית מתייחסת לאופן שבו הרגש מתעורר ולעוצמתו. תנודתיות רגשית מתייחסת לשינויים ברגש, למשל מעבר מהיר ממצב רוח נעים לכעס או לתסכול. ויסות מתייחס ליכולת להשפיע על הרגש ועל התגובה אליו.
ההבחנה חשובה: ילד עשוי גם להגיב בעוצמה לתסכול וגם להתקשות לשנות את תגובתו לאחר שהרגש התעורר. אלה היבטים קשורים, אך אינם אותו הדבר. הממצאים מתארים דפוס קבוצתי ואינם מלמדים שכל ילד עם הפרעת קשב חווה קשיים רגשיים באותה מידה.
במחקר של הו ועמיתיו (2024), שהתבסס על נתוני 6,053 משתתפים, נכללו 350 משתתפים שהציגו רמה גבוהה של תסמיני קשב. אצל 51.4% מהם נמצאו סימנים לקשיי ויסות רגשי. הקבוצה הוגדרה לפי רמת התסמינים בשאלון, ולא לפי אבחון קליני שנערך לכל משתתף במסגרת המחקר. הממצא מחזק את חשיבות הבירור של התחום הרגשי כחלק מההערכה הקלינית.
המשמעות למטפל
בהערכה של ילד עם הפרעת קשב צריך להתעניין גם במה שמתרחש סביב אירועים רגשיים: מה מעורר את התגובה, באיזו עוצמה, כיצד הילד פועל וכמה זמן נדרש לו להתאושש.
למשל, כשילד כועס לאחר הפסד במשחק, כדאי לברר אם הקושי העיקרי הוא בעוצמת התסכול, בעצירת התגובה ההתנהגותית או בחזרה למשחק לאחר מכן. ההבחנה הזאת מסייעת להגדיר מה דורש תמיכה, במקום להסתפק בתיאור הכללי "הוא אימפולסיבי".
טראומה: כשהפחד ממשיך להתעורר גם לאחר שהאירוע הסתיים
הקשר בין טראומה לוויסות רגשי מעלה שתי שאלות משלימות: מה מעורר כיום את המצוקה של הילד, וכיצד הוא מצליח להתמודד איתה כאשר היא מתעוררת?
אפשר להמחיש זאת באמצעות ילד שננעל בשירותים, ולאחר האירוע התחיל לפחד מסגירה ומנעילה של דלתות ונזקק לליווי לשירותים. כדי להבין את הקושי, צריך להתעניין גם במשמעות שהדלת הסגורה קיבלה עבורו וגם במה שקורה כשהוא פוגש אותה: עד כמה הפחד חזק, האם הוא מצליח להיעזר, ומה נדרש כדי שיוכל לחזור לפעילות.
עצם הופעת הפחד אינה מספיקה כדי לקבוע שיש לילד קושי בוויסות רגשי. שאלת הוויסות נוגעת ליכולתו להתמודד עם הפחד לאחר שהתעורר. גם בקשת ליווי אינה מעידה כשלעצמה על כישלון בוויסות: פנייה לעזרה יכולה להיות אחת מדרכי ההתמודדות שלו. יש לברר כיצד העזרה משפיעה על המצוקה ועל התפקוד לאורך זמן.
מה מלמד המחקר?
וילאלטה ועמיתיה (2018) ערכו סקירה שכללה 41 פרסומים ושילבה מטא-אנליזה על קשיי ויסות בקרב ילדים ובני נוער שנחשפו לטראומה.
ילדים ומתבגרים שפיתחו הפרעת דחק פוסט-טראומטית דיווחו על יותר קשיי ויסות רגשי בהשוואה לאלה שלא פיתחו את ההפרעה. בנוסף, נמצא קשר בעוצמה בינונית בין חומרת התסמינים הפוסט-טראומטיים לבין קשיי הוויסות: ככל שהתסמינים היו חמורים יותר, כך נטו קשיי הוויסות להיות גדולים יותר. הממצאים אינם מבהירים אם קשיי הוויסות קדמו לתסמינים, התפתחו בעקבותיהם או השפיעו זה על זה לאורך הזמן.
המשמעות למטפל
מבחינה קלינית, צריך להתעניין במה שקדם לרגע הקושי ובקשר האפשרי שלו לחוויה שעבר הילד. האם התגובה מתעוררת במצבים המזכירים את האירוע? מה הילד חושש שיקרה עכשיו? כיצד הוא מנסה להגן על עצמו, והאם הדרך שבה הוא מתמודד מאפשרת לו לחזור בהדרגה לפעילות?
בדוגמת הילד שננעל בשירותים, התיאור "מתקשה להירגע" אינו מספיק. צריך להבין מה הוא חווה מול הדלת הסגורה, לצד הערכת יכולתו לשאת את הפחד ולהיעזר. הבנה זו מסייעת לתכנן טיפול המתייחס לחוויה הטראומטית ולהשפעתה על הילד בהווה, לצד חיזוק יכולתו להתמודד עם הרגשות המתעוררים בעקבותיה.
מה מלמדים מחקרי הטיפול על ויסות רגשי?
עד כה ראינו שקשיי ויסות קשורים לתסמינים במגוון תחומים. השאלה הבאה היא האם גם במהלך טיפול חל שינוי בוויסות, לצד השיפור במצב הנפשי.
סלואן ועמיתיה (2017) ערכו סקירה שיטתית של 67 מחקרים שבהם נמדדו שינויים בוויסות הרגשי ובתסמינים בעקבות טיפול פסיכולוגי. המחקרים עסקו בחרדה, בדיכאון, בשימוש בחומרים, בהפרעות אכילה ובהפרעת אישיות גבולית. זו סקירה של אוכלוסיות קליניות שונות, ולא סקירה ייעודית לילדים.
ברוב המחקרים נמצאה ירידה בקשיי הוויסות ובשימוש בדרכי ויסות לא מסתגלות לאחר הטיפול. במקביל נמצאה גם ירידה בתסמינים הנפשיים. העובדה שהדפוס הופיע בטיפולים ובהפרעות שונות מחזקת את הרלוונטיות של ויסות רגשי כתהליך חוצה אבחנות.
עם זאת, שיפור בשני התחומים אינו מוכיח כשלעצמו שהשיפור בוויסות הוא שגרם לירידה בתסמינים. כדי לבסס זאת, צריך לבדוק כיצד השינויים מתפתחים לאורך הטיפול ומה הקשר ביניהם.
המשמעות למטפל
מבחינה קלינית, כדאי להגדיר במפורש איזה שינוי בוויסות אנחנו מבקשים לראות אצל הילד המסוים. למשל, האם הוא מצליח להישאר בפעילות גם כשהוא חושש, לעצור תגובה פוגעת בזמן כעס, או לחזור לעיסוקיו לאחר אכזבה?
אלה מטרות שאפשר לעקוב אחריהן לצד השינוי בתסמינים. כך, הביטוי "עבודה על ויסות רגשי" מקבל משמעות טיפולית ברורה: מה הילד מתקשה לעשות כשהרגש מתעורר, ומה הוא מצליח לעשות בהדרגה בעקבות הטיפול.
שלוש מחשבות לקחת איתך
1. האבחנה היא נקודת מוצא להבנת הוויסות של הילד
ילדים עם אותה אבחנה עשויים להתקשות בחלקים שונים של התהליך הרגשי. ההערכה צריכה לברר מה קורה אצל הילד המסוים: מה מעורר את הרגש, כיצד הוא מגיב אליו ומה מאפשר לו להתאושש.
2. קשיי ויסות יכולים להתבטא גם בשקט
לצד התפרצויות וכעס, חשוב להתעניין בהימנעות, בהסתגרות ובמחשבות חוזרות על המצוקה. ילד שנראה רגוע מבחוץ עשוי להשקיע מאמץ רב בהתמודדות עם מה שהוא מרגיש.
3. מטרת העבודה על ויסות צריכה להיות ברורה בחיי היום-יום
מטרות המתארות שינוי בתפקוד היומיומי מאפשרות לחבר את הידע המחקרי לעבודה הטיפולית ולעקוב אחר התקדמות הילד לאורך הדרך.
ביבליוגרפיה
Compas, B. E., Jaser, S. S., Bettis, A. H., Watson, K. H., Gruhn, M. A., Dunbar, J. P., Williams, E., & Thigpen, J. C. (2017). Coping, emotion regulation, and psychopathology in childhood and adolescence: A meta-analysis and narrative review. Psychological Bulletin, 143(9), 939-991.
Graziano, P. A., & Garcia, A. (2016). Attention-deficit hyperactivity disorder and children’s emotion dysregulation: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 46, 106-123.
Hou, W., Sahakian, B. J., Langley, C., Yang, Y., Bethlehem, R. A. I., & Luo, Q. (2024). Emotion dysregulation and right pars orbitalis constitute a neuropsychological pathway to attention deficit hyperactivity disorder. Nature Mental Health, 2, 840-852.
Ikas, A., Rauschenbach, A.-L., Hauffe, V., Tuschen-Caffier, B., & Schmitz, J. (2026). Emotion regulation in children and adolescents with social anxiety disorder: Differences in strategy use and repertoire compared to specific phobias and healthy controls. Research on Child and Adolescent Psychopathology, 54, Article 33.
Schäfer, J. Ö., Naumann, E., Holmes, E. A., Tuschen-Caffier, B., & Samson, A. C. (2017). Emotion regulation strategies in depressive and anxiety symptoms in youth: A meta-analytic review. Journal of Youth and Adolescence, 46, 261-276.
Sloan, E., Hall, K., Moulding, R., Bryce, S., Mildred, H., & Staiger, P. K. (2017). Emotion regulation as a transdiagnostic treatment construct across anxiety, depression, substance, eating and borderline personality disorders: A systematic review. Clinical Psychology Review, 57, 141-163.
Villalta, L., Smith, P., Hickin, N., & Stringaris, A. (2018). Emotion regulation difficulties in traumatized youth: A meta-analysis and conceptual review. European Child & Adolescent Psychiatry, 27(4), 527-544.
תגובות